OŚWIADCZENIA

Oświadczenie małoletni

OŚWIADCZENIE O ODPOWIEDZIALNOŚCI RODZICA/ OPIEKUNA PRAWNEGO* ZA UCZESTNIKA IMPREZY

Ja niżej podpisany/a oświadczam, że jestem rodzicem/ opiekunem prawnym* małoletniego uczestnika imprezy, który będzie przebywał na jej terenie na wyłączną moją odpowiedzialność.

Dane uczestnika imprezy

Imię i nazwisko:…………………………………………………………..…..……. Data urodzenia: ………………………………

Dane imprezy

Nazwa: …………………………………………………………………………….……. Data: ……………………..………………………. Miejsce: Fabryka Lloyda, ul. Fordońska 156 w Bydgoszczy

Dane rodzica/ opiekuna prawnego* Imię i nazwisko:…………………………………………………………..…..………………………………………………………………….. Numer dokumentu tożsamości: ……………………………………………... Numer kontaktowy: ………………………. Adres zamieszkania: ………………………………………………………..…………………………………………………………………..

Dane pełnoletniego opiekuna Osoby, które nie ukończyły 16 roku życia muszą być pod opieką rodzica/ opiekuna prawnego przez cały czas trwania imprezy. Istnieje również możliwość wskazania pełnoletniego opiekuna – w tym przypadku prosimy o podanie danych tej osoby. Imię i nazwisko:…………………………………………………………..…..………………………………………………………………….. Numer dokumentu tożsamości: ……………………………………………... Numer kontaktowy: ……………………….

Oświadczenie

Oświadczam, że przejmuję pełną odpowiedzialność za dziecko podczas imprezy, a także za przybycie na miejsce wydarzenia oraz powrót z wydarzenia. Oświadczam również, że znana jest mi informacja,
że osoby przebywające na terenie imprezy mogą być narażone na ciągłe przebywanie w strefie dźwięków i świateł, mogących spowodować uszkodzenie słuchu lub wpłynąć na stan zdrowia. Ponadto oświadczam, że zapoznałem się z regulaminem i programem imprezy oraz z klauzulą informacyjną. Zgodnie z art. 24 Ustawy o Ochronie Danych Osobowych oraz z art. 13 ust. 1 i 2 RODO informujemy: 1. Administratorem danych osobowych jest Les Higiena Sp. z o.o. z siedzibą w Solcu Kujawskim (86-050) przy ul. Unii Europejskiej 12, NIP 967 11 64 437, REGON 093132870. 2. Dane osobowe zawarte w formularzu będą przetwarzane w celu uczestnictwa małoletniego w imprezie. 3. Podanie przez Ciebie danych osobowych jest warunkiem umownym. Ich podanie jest dobrowolne, lecz ich niepodanie będzie skutkowało brakiem możliwości uczestnictwa w imprezie której dotyczy ta zgoda.

Miejscowość, data                                                     Czytelny podpis rodzica/ opiekuna prawnego 

…………………………………                                          ……………………………………………………………………. 

*Niepotrzebne skreślić

 

Oświadczenie COVID-19

OŚWIADCZENIE UCZESTNIKA WYDARZENIA ZGODNE Z ZALECENIAMI GŁÓWNEGO INSPEKTORATU SANITARNEGO

Ja niżej podpisany/a oświadczam, że według swojej najlepszej wiedzy nie jestem osobą zakażoną wirusem SARS-COV-2 wywołującym chorobę COVID-19, nie mam widocznych objawów tej choroby, nie przebywam na obowiązkowej kwarantannie lub pod nadzorem epidemiologicznym oraz nie miałem świadomego kontaktu z osobą chorą na COVID-19.

Dane kontaktowe Imię i nazwisko: ……………………………………………………….…………... Numer kontaktowy: ………………………. Adres zamieszkania: ………………………………………………………..………………………………………………………………….. Dane imprezy Nazwa: …………………………………………………………………………….……. Data: ……………………..………………………. Miejsce: Fabryka Lloyda, ul. Fordońska 156 w Bydgoszczy

Administratorem danych osobowych podanych w oświadczeniu jest Les Higiena Sp. z o.o. z siedzibą w Solcu Kujawskim (86-050) przy ul. Unii Europejskiej 12. Dane osobowe będą przechowywane przez organizatora Imprezy 14 dni od daty odbycia się Imprezy i w tym okresie mogą być udostępnione Głównemu Inspektoratowi Sanitarnemu, wojewódzkim stacjom sanitarno-epidemiologicznym, a także służbom porządkowym w celu umożliwienia kontaktu z uczestnikami Imprezy po jej zakończeniu.
Przekazanie danych osobowych uczestników ma ułatwić służbom sanitarnym dochodzenie epidemiologiczne na wypadek wykrycia, że osoba zakażona brała udział w danej Imprezie.

Miejscowość, data                                                                            Czytelny podpis

...................…………………………………                                       ................…………………………………………………